విషయ సూచిక
- మెడికేర్: ది రోడ్‌మ్యాప్
- సేవలు సాధారణంగా కవర్ చేయబడవు
- మీ సహాయం ఏమిటి?
- ఇతర భీమా ఆపదలు
- బాటమ్ లైన్
ఆరోగ్య భీమా కవరేజీని నావిగేట్ చేయడం ఒక స్మారక పని. వినియోగదారులకు సాధారణంగా ఏ సేవలు అందించబడతాయి, ఏ సేవలు ఉంటాయి మరియు చివరికి చెల్లించాల్సిన బాధ్యత ఎంత ఉంటుందో చెప్పలేము. ఒక వైద్యుడు ఒక సేవను అభ్యర్థించడం అసాధారణం కాదు, రోగి డాక్టర్ ఆదేశాలను పాటిస్తాడు, భీమా కొంత భాగాన్ని మాత్రమే చెల్లిస్తుంది లేదా ఏదీ ఇవ్వదు, మరియు రోగి బ్యాగ్ మరియు బిల్లును పట్టుకొని మిగిలిపోతాడు.
ఇతర సాధారణ దృశ్యాలు: ఒక రోగి ఒక నిర్దిష్ట పరీక్ష లేదా చికిత్స యొక్క ధరను అడగడానికి వైద్యుడిని పిలుస్తాడు, ధర మాత్రమే తెలియదు. లేదా ఒక ప్రణాళికలో పాల్గొనేవారు వారి ఆరోగ్య బీమా సంస్థను ఒక సేవ కోసం ఆచార రుసుమును అడగమని పిలుస్తారు-దానిలో ఎంత భాగం కవర్ చేయబడుతుందో నిర్ణయించడానికి-"ఇది ఆధారపడి ఉంటుంది" అని మాత్రమే చెప్పాలి. ఎవరూ స్థానిక ఎలక్ట్రానిక్స్ దుకాణంలోకి వెళ్లి ధర చెప్పకుండా ఒక టీవీని కొనుగోలు చేయరు, కానీ వైద్య సంరక్షణలో, ఇది ప్రాథమికంగా రోగులు ఏమి చేయాలని భావిస్తున్నారు.
నిజం చెప్పాలంటే, ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు, సాంప్రదాయకంగా ఆరోగ్య సంరక్షణకు గేట్ కీపర్స్ అని పిలుస్తారు, దీనిని గుర్తించాయి మరియు ఇటీవలి సంవత్సరాలలో ధర పారదర్శకతను మెరుగుపరచడానికి ప్రయత్నించాయి. ఈ ప్రయత్నాలు ఉన్నప్పటికీ, ఆరోగ్య భీమా కవరేజీతో సంబంధం ఉన్న అనేక ఆపదలు ఉన్నాయి. వీటి చుట్టూ ఎలా నావిగేట్ చేయాలో నేర్చుకోవడం మరింత విద్యావంతులైన ఆరోగ్య సంరక్షణ వినియోగదారునికి ఉపయోగపడుతుంది. చాలా మంది బీమా సంస్థలు తిరస్కరించే సేవలు ఇక్కడ ఉన్నాయి మరియు ప్రారంభంలో తిరస్కరించబడే విషయాలను మీరు ఎలా పొందవచ్చో చూడండి.
కీ టేకావేస్
- ఆరోగ్య భీమా సాధారణంగా చాలా మంది వైద్యులు మరియు ఆసుపత్రి సందర్శనలు, సూచించిన మందులు, సంరక్షణ సంరక్షణ మరియు వైద్య పరికరాలను వర్తిస్తుంది. చాలా ఆరోగ్య భీమా ఎన్నుకునే లేదా సౌందర్య విధానాలు, అందం చికిత్సలు, ఆఫ్-లేబుల్ use షధ వినియోగం లేదా సరికొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానాలను కవర్ చేయదు. ఆరోగ్య కవరేజ్ ఉంటే తిరస్కరించబడింది, పాలసీదారులు ఒక వ్యక్తి యొక్క పరిస్థితి మరియు రోగ నిరూపణ ఆధారంగా మినహాయింపులు లేదా భత్యాల కోసం విజ్ఞప్తి చేయవచ్చు.
మెడికేర్: ది రోడ్‌మ్యాప్
మెడికేర్ వినియోగదారులకు కవర్ ప్రయోజనాలపై చాలా అంతర్దృష్టిని అందిస్తుంది. మెడికేర్ వ్యవస్థ అనేది ఫెడరల్‌గా నడుస్తున్న ఆరోగ్య బీమా వ్యవస్థ, ఇది ప్రధానంగా 65 మరియు అంతకంటే ఎక్కువ వయస్సు గల US పౌరులకు మంజూరు చేయబడింది. సాధారణంగా, అన్ని ఆరోగ్య బీమా ప్రయోజన రూపకల్పనకు ఆధారం మెడికేర్ వ్యవస్థ. మెడికేర్ గ్రహీతలకు మంజూరు చేసిన ప్రయోజనాల తర్వాత అనేక వాణిజ్య ఆరోగ్య బీమా ప్రాథమిక ప్రయోజనాలను మోడల్ చేస్తుంది.
అనారోగ్యం కంటే ఆరోగ్యం మరియు ఆరోగ్యం మీద దృష్టి ఉంటుంది; వార్షిక శారీరక పరీక్షలు మెడికేర్ చేత పూర్తిగా కవర్ చేయబడవు మరియు తీవ్రమైన వ్యాధుల చికిత్సకు సాధారణంగా సహ-చెల్లింపు లేదా నాణేల చెల్లింపు అవసరం. వాణిజ్య ఆరోగ్య భీమా కోసం ప్రాథమిక ప్రణాళిక రూపకల్పన చేసిన తరువాత, ప్రణాళిక యొక్క స్పాన్సర్ యొక్క అవసరాలను బట్టి ఇతర ప్రయోజనాలు జోడించబడతాయి-ఉదాహరణకు, యజమాని.
మెడికేర్ ప్రణాళిక పరిధిలో ఉన్న వాటి యొక్క ప్రాథమికాలను అర్థం చేసుకోవడానికి, మీరు దాని వెబ్‌సైట్‌ను సందర్శించవచ్చు. మెడికేర్ "ప్రారంభ స్వీకర్త" వ్యవస్థ కాదు; అందువల్ల, చాలా క్రొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానాలు సాధారణంగా అస్సలు కవర్ చేయబడవు - లేదా ఇతర, ఎక్కువ సమయం పరీక్షించిన సాంకేతిక పరిజ్ఞానాల వలె బలంగా కవర్ చేయబడవు. Drug షధ-ఎలుటింగ్ స్టెంట్లు వర్సెస్ బేర్-మెటల్ స్టెంట్స్ కార్డియాక్ ప్రొసీజర్స్ లేదా సిరామిక్ హిప్ రీప్లేస్‌మెంట్స్ వర్సెస్ సాంప్రదాయ మెటల్. "పరీక్షా విధానాలు" గా పరిగణించబడే వాటి కంటే నిరూపితమైన విధానాలకు కవరేజ్ పొందడం చాలా సులభం. అదేవిధంగా, కవర్ ల్యాబ్ పరీక్షలు తరచుగా సరికొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానంలో వెనుకబడి ఉంటాయి; థిన్‌ప్రెప్ పాప్ పరీక్ష దీనికి ఉదాహరణ.
సేవలు సాధారణంగా కవర్ చేయబడవు
ప్రతి ప్రయోజన ప్రణాళిక భిన్నంగా ఉన్నప్పటికీ, స్పాన్సర్ అవసరాలను బట్టి మరియు రాష్ట్ర నిబంధనలను బట్టి (ప్రతి రాష్ట్రానికి దాని స్వంత బీమా కమిషనర్ ఉంటుంది), సాధారణంగా చాలా ఆరోగ్య బీమా పథకాల పరిధిలోకి రాని సేవలు ఉన్నాయి.
సౌందర్య విధానాలు
ప్లాస్టిక్ సర్జరీ మరియు కొన్ని చర్మసంబంధమైన విధానాలు వంటి ఒకరి బాహ్య రూపాన్ని మెరుగుపరిచే అనేక సేవలు తరచూ సాధారణ ప్రణాళికల పరిధిలోకి రావు. ఆసక్తికరంగా, వినియోగదారులు ఈ విధానాలను కలిగి ఉండటానికి ఎన్నుకుంటారు కాబట్టి, వారికి గొప్ప ధర పారదర్శకత ఉంది. లేజర్ హెయిర్ రిమూవల్ కోరుకునే వినియోగదారుడు ఎన్ని ప్రొవైడర్లను అయినా కాల్ చేయవచ్చు మరియు ప్రతి ఒక్కరూ వెంటనే ధరను కోట్ చేయగలరు.
సంతానోత్పత్తి చికిత్సలు
ఈ ఖర్చులు సాధారణంగా ఆరోగ్య భీమా పరిధిలోకి రావు, అయినప్పటికీ వంధ్యత్వ నిర్ధారణ చేయడానికి అవసరమైన అన్ని పరీక్షలకు ఆరోగ్య బీమా సంస్థలు చెల్లించాల్సి ఉంటుంది. అయితే, ఇది రాష్ట్రాల మధ్య విభిన్నమైన చికిత్సా రంగాలలో ఒకటి.
ఆఫ్-లేబుల్ ప్రిస్క్రిప్షన్లు
ప్రిస్క్రిప్షన్ మందులు ఆటో ఇమ్యూన్ వ్యాధులు వంటి నిర్దిష్ట రుగ్మతలకు పరీక్షించబడతాయి మరియు ఆమోదించబడతాయి. కొన్ని సమయాల్లో, ఈ drugs షధాలను "లేబుల్" లో జాబితా చేయని రుగ్మతలకు సూచించవచ్చు. కొన్ని సందర్భాల్లో, భీమా సంస్థ ఈ ఆఫ్-లేబుల్ ఉపయోగాలకు చెల్లించడాన్ని తిరస్కరించవచ్చు.
ఉత్పత్తులు లేదా సేవల్లో కొత్త సాంకేతికత
ఈ ఖర్చులను కవర్ చేయడం తరచుగా నెమ్మదిగా జరుగుతుంది, ప్రత్యేకించి సాంకేతికత పెరిగిన ఖర్చులకు అదనపు ప్రయోజనాన్ని ప్రదర్శించకపోతే. కొత్త drug షధం, ఉత్పత్తి లేదా పరీక్ష వినియోగదారునికి కొలవగల ప్రయోజనాన్ని అందిస్తుందని రుజువు చేసే పనిని వైద్య సంస్థలకు అప్పగించారు, అంటే ఖర్చు మరణాలు లేదా అనారోగ్య రేటులను మెరుగుపరుస్తుంది (ప్రాథమికంగా, ప్రాణాలను కాపాడటం లేదా అనారోగ్యాన్ని తగ్గించడం). మెడికేర్ క్రొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానాన్ని ప్రారంభంగా స్వీకరించేవారు కానందున, ఇతర భీమా పధకాలు సాధారణంగా దీనిని అనుసరిస్తాయి మరియు కవర్ చేసిన ప్రయోజనాలలో చేర్చడానికి ముందు మరింత డేటా కోసం వేచి ఉంటాయి.
మీ సహాయం ఏమిటి?
సాధారణంగా కవర్ చేయని సేవలు ఉన్నప్పటికీ, భీమా సంస్థలు మినహాయింపులు ఇచ్చి ఈ సేవలను కవర్ చేసే "ప్రత్యేక సందర్భాలు" ఉన్నాయి. ఏదేమైనా, సేవలు కవర్ చేయని అనేక సందర్భాల్లో, వినియోగదారులు తీసుకోవలసిన అనేక ఇతర కోర్సులు ఉన్నాయి.
కొత్త టెక్నాలజీ కోసం కవరేజ్ పొందండి
క్రొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానం పాత టెక్నాలజీకి వ్యతిరేకంగా అదనపు ప్రయోజనాలను అందించే సందర్భాల్లో, వినియోగదారులు భీమా సంస్థను చెల్లించడానికి అనేక విషయాలను ప్రయత్నిస్తారు. చాలా భీమా సంస్థలకు వైద్యులు ఖరీదైన విధానం లేదా ఉత్పత్తి ఎందుకు ఎక్కువ ప్రయోజనకరంగా ఉంటుందో "నిరూపించుకోవాలి". అదనంగా, ఒక భీమా సంస్థ ఒక విధానం కోసం ఒక నిర్దిష్ట మొత్తాన్ని చెల్లించవచ్చు మరియు రోగి కొత్త సాంకేతిక పరిజ్ఞానాన్ని పొందడానికి వ్యత్యాసాన్ని చెల్లించవచ్చు-మరో మాటలో చెప్పాలంటే, పాక్షిక కవరేజ్ అందుబాటులో ఉంది. ఈ ప్రక్రియలో మొదటి దశ భీమా సంస్థతో కవరేజీని చర్చించడం, ఏమి కవర్ చేయబడుతుందో నిర్ణయించడం మరియు మొత్తం ఖర్చు కోసం వైద్యుడితో ఒప్పందం కుదుర్చుకోవడం మరియు మీరు చెల్లించాల్సిన అవసరం ఉంది.
కొత్త for షధాల కోసం కవరేజ్ పొందండి
మార్కెట్లో ప్రవేశపెట్టిన అనేక కొత్త మందులు లేదా సేవలు అదనపు ప్రయోజనాలు లేదా ఉపయోగాలను పరీక్షించడానికి పరీక్షలకు లోనవుతాయి. వినియోగదారులు ట్రయల్స్‌లో ఒకదానికి ప్రవేశించడానికి ప్రయత్నించవచ్చు మరియు ట్రయల్‌లో భాగంగా సేవ లేదా ఉత్పత్తిని పొందవచ్చు. ఏదేమైనా, ప్రతి ట్రయల్ భిన్నంగా రూపొందించబడినప్పటికీ, చాలామంది "ప్లేసిబో" ను నకిలీ చికిత్సగా స్వీకరించే పాల్గొనేవారి సమూహాన్ని కలిగి ఉంటారు, కాబట్టి మీకు or షధ లేదా సేవకు హామీ లేదు. ఫుడ్ అండ్ డ్రగ్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ (ఎఫ్‌డిఎ) కు drug షధ పరీక్షల జాబితా అవసరం కాబట్టి మీ వైద్యుడు మీకు అందుబాటులో ఉన్న ఏవైనా పరీక్షల గురించి తెలుసుకోవడానికి మీకు సహాయం చేయగలగాలి.
భీమా ప్రణాళిక రైడర్‌ను కొనండి
ఆరోగ్య భీమా సంస్థలు ఒక నిర్దిష్ట కవర్ ప్రయోజనం కోసం రైడర్, అదనపు పాలసీ లక్షణాన్ని కొనుగోలు చేయడానికి బీమా చేసిన వ్యక్తుల ఎంపికను అందిస్తాయి. ఏదేమైనా, ఈ రైడర్స్ ఖరీదైనవి మరియు అన్ని చికిత్సల కోసం కొనుగోలు చేయడానికి అందుబాటులో ఉండకపోవచ్చు.
తిరస్కరణకు అప్పీల్ చేయండి
కవర్ వ్యక్తులు భీమా సంస్థ తిరస్కరణకు పోటీ చేయవచ్చు. ప్రతి భీమా సంస్థ బీమా చేసిన వ్యక్తికి అప్పీల్ చేయడానికి అవసరమైన విధానాన్ని అందించాలి. అదనంగా, అప్పీల్ ప్రక్రియ మరొక తిరస్కరణకు దారితీస్తే, బీమా చేసిన వినియోగదారుడు కేసును సమీక్షించడానికి రాష్ట్ర బీమా కమిషనర్‌కు విజ్ఞప్తి చేయవచ్చు. ఈ ప్రక్రియ కొంతవరకు పొడవుగా ఉంటుంది కాని బీమా చేసిన వ్యక్తికి తరచుగా ఖర్చు లేకుండా ఉంటుంది.
మేనేజ్డ్ కేర్ ప్లాన్లలో ఇన్-నెట్‌వర్క్ వర్సెస్ నెట్‌వర్క్ వెలుపల సంరక్షణకు సంబంధించి నియమాలు ఉన్నాయి, ఇవి సేవలను కవర్ చేస్తాయని నిర్ధారించడానికి అనుసరించాలి.
ఇతర భీమా ఆపదలు
కవరేజీని నిర్ణయించడానికి భీమా చిట్టడవి ద్వారా నావిగేట్ చెయ్యడానికి కొన్ని వైద్యుల కార్యాలయాలు వినియోగదారులకు సహాయపడతాయి. ఏదేమైనా, వినియోగదారుగా, ఒక విధానం కవర్ చేయబడిందని ధృవీకరించడానికి భీమా సంస్థతో నేరుగా మాట్లాడటం ఎల్లప్పుడూ తెలివైనది. నిరాశగా, భీమా సంస్థలు కొన్నిసార్లు బీమా చేసిన సభ్యుడితో మాట్లాడటానికి మరియు వైద్యుడి కార్యాలయంతో మాత్రమే మాట్లాడటానికి నిరాకరిస్తాయి. కానీ నిలకడ సాధారణంగా ఫలితం ఇస్తుంది.
భీమా కవరేజ్ యొక్క అనేక ఇతర ఆపదలు వినియోగదారులకు తెలుసుకోవాలి. చాలా సాధారణమైనవి:
- ముందస్తు అనుమతి: చాలా భీమా పథకాలకు శస్త్రచికిత్సలు లేదా హాస్పిటల్ బసలు వంటి కొన్ని ఆరోగ్య సేవలకు ముందస్తు అనుమతి లేదా ముందస్తు అనుమతి అవసరం. అధికారం పొందడానికి మీరు సంరక్షణ పొందే ముందు మీరు లేదా మీ వైద్యుడు బీమాను సంప్రదించాలి; మీరు లేకపోతే, సేవ మీ భీమా పరిధిలోకి రాకపోవచ్చు. ఇన్-నెట్‌వర్క్ వర్సెస్ అవుట్-నెట్‌వర్క్: ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థలు (HMO లు) వంటి అనేక భీమా పధకాలు నెట్‌వర్క్ వైద్యులు మరియు సౌకర్యాలతో రూపొందించబడ్డాయి. ఈ ఇన్-నెట్‌వర్క్ ప్రొవైడర్లు తరచూ భీమా సంస్థతో వివిధ సేవలకు అంగీకరించిన ధరను చెల్లించడానికి ఒక ఒప్పందాన్ని కలిగి ఉంటారు. ఒక విధానం కోసం అన్ని భాగాలు కవర్ చేయబడిందని నిర్ధారించుకోవడం కూడా చాలా ముఖ్యం. ఉదాహరణకు, ఒక సర్జన్ మరియు ఆసుపత్రి మాత్రమే నెట్‌వర్క్‌లో ఉన్నాయని తనిఖీ చేయండి, కానీ అనస్థీషియాలజిస్ట్ కూడా. పరీక్షలు నెట్‌వర్క్ లేదా ఇష్టపడే ప్రయోగశాలకు పంపబడ్డాయని నిర్ధారించుకోండి. ప్రిస్క్రిప్షన్ costs షధ ఖర్చులు: ప్రిస్క్రిప్షన్ drugs షధాల ధర మరియు కవరేజ్ ఒక ప్రణాళిక సూత్రాన్ని బట్టి మారుతూ ఉంటాయి. ఆరోగ్య బీమా వెబ్‌సైట్‌లో సాధారణంగా కనిపించే ఫార్ములా, చౌకైన drugs షధాలను వాటి శ్రేణి స్థితి ద్వారా వివరిస్తుంది (ధరలు టైర్ 1 నుండి టైర్ 3 - మరియు కొన్నిసార్లు టైర్ 4 వరకు పెరుగుతాయి), ప్రత్యామ్నాయాలు లేదా of షధాల సాధారణ వెర్షన్లు. అలాగే, ఇంజెక్ట్ చేయగల drugs షధాల వంటి కొన్ని ప్రత్యేక drugs షధాలకు, భీమా సంస్థ వాటి కోసం చెల్లించే ముందు అదనపు ముందస్తు అనుమతి అవసరం.
బాటమ్ లైన్
ఆరోగ్య భీమా యొక్క మార్గదర్శకాలలో అర్థం చేసుకోవడం మరియు పనిచేయడం సంక్లిష్టమైనది. చాలా కంపెనీలు సభ్యులకు సురక్షిత వెబ్‌సైట్లలో అధిక మొత్తంలో సమాచారాన్ని యాక్సెస్ చేస్తాయి. ఈ సమాచారం సభ్యులకు డాక్టర్ లేదా సదుపాయాన్ని ఎన్నుకోవటానికి, ఫార్ములా ఫార్ములరీని సమీక్షించడానికి మరియు ఇతర ముఖ్య సమాచారాన్ని తెలుసుకోవడానికి సహాయపడుతుంది. కవర్ ప్రయోజనం ఏమిటో అర్థం చేసుకోవడానికి, భీమా ప్రతినిధితో ప్రత్యక్ష చర్చ జరపడం ఉత్తమ చర్య. ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులు అధిక శాతం భీమా ప్రణాళిక సభ్యుల వైపుకు నెట్టబడుతున్నందున, "షాపింగ్" నిర్ణయం కూడా సభ్యులు ఎక్కువగా తీసుకోవాలి.
