ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థ (hmo) నిర్వచనం

విషయ సూచిక

• HMO అంటే ఏమిటి?
• HMO ఎలా పనిచేస్తుంది
• PPO వర్సెస్ HMO
• పాయింట్-ఆఫ్-సర్వీస్ వర్సెస్ HMO

ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థ అంటే ఏమిటి?

ఆరోగ్య భీమాను పొందాల్సిన వ్యక్తి ప్రత్యేక లక్షణాలతో వివిధ రకాల ఆరోగ్య బీమా ప్రొవైడర్లను కనుగొనవచ్చు. ఆరోగ్య భీమా మార్కెట్లో ప్రాచుర్యం పొందిన ఒక రకమైన భీమా ప్రదాత ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థ (HMO), ఇది భీమా నిర్మాణం, ఇది వైద్యుల నెట్‌వర్క్ ద్వారా కవరేజీని అందిస్తుంది.

ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థలు (HMO లు) నెలవారీ లేదా వార్షిక రుసుము కోసం ఆరోగ్య బీమా రక్షణను అందిస్తాయి. HMO కు ఒప్పందంలో ఉన్న వైద్యులు మరియు ఇతర ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతల నెట్‌వర్క్ ద్వారా అందించబడే వైద్య సంరక్షణకు HMO సభ్యుల కవరేజీని పరిమితం చేస్తుంది. ఈ ఒప్పందాలు రెండూ సాంప్రదాయ ఆరోగ్య భీమా కంటే ప్రీమియంలు తక్కువగా ఉండటానికి అనుమతిస్తాయి-ఎందుకంటే ఆరోగ్య ప్రొవైడర్లు రోగులకు దర్శకత్వం వహించే ప్రయోజనాన్ని కలిగి ఉంటారు-కాని అవి HMO సభ్యులకు అదనపు పరిమితులను కూడా జతచేస్తాయి.

HMO భీమా పథకాన్ని ఎన్నుకోవాలో నిర్ణయించేటప్పుడు, మీరు ప్రీమియంల ఖర్చు, జేబులో వెలుపల ఖర్చులు, ప్రత్యేకమైన వైద్య సంరక్షణ కోసం మీకు ఏవైనా అవసరాలు మరియు మీ స్వంత ప్రాధమిక సంరక్షణ ప్రదాత కలిగి ఉండటం మీకు ముఖ్యమా అని పరిగణనలోకి తీసుకోవాలి..

కీ టేకావేస్

• ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థ (HMO) అనేది నెలవారీ లేదా వార్షిక రుసుము కోసం ఆరోగ్య భీమా కవరేజీని అందించే ఒక నెట్‌వర్క్ లేదా సంస్థ. HMO అనేది వైద్య బీమా ప్రొవైడర్ల సమూహంతో రూపొందించబడింది, ఇది వైద్యులు మరియు ఇతర ప్రొవైడర్ల ద్వారా అందించబడిన వైద్య సంరక్షణకు కవరేజీని పరిమితం చేస్తుంది. HMO కు ఒప్పందం ప్రకారం. ఈ ఒప్పందాలు ప్రీమియంలు తక్కువగా ఉండటానికి అనుమతిస్తాయి-ఎందుకంటే హెల్త్‌కేర్ ప్రొవైడర్‌లకు రోగులను నిర్దేశించే ప్రయోజనం ఉంది -కానీ వారు HMO సభ్యులకు అదనపు ఆంక్షలను కూడా జతచేస్తారు. పాల్గొనేవారు మొదట వైద్య సంరక్షణ సేవలను పొందాలని HMO ప్రణాళికలు కోరుతున్నాయి. ప్రాధమిక సంరక్షణా వైద్యుడు (పిసిపి) అని పిలువబడే కేటాయించిన ప్రొవైడర్.ప్రెఫెర్డ్ ప్రొవైడర్ ఆర్గనైజేషన్స్ (పిపిఓలు) మరియు పాయింట్-ఆఫ్-సర్వీస్ ప్లాన్స్ (పిఒఎస్) రెండు రకాల ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రణాళికలు, ఇవి హెచ్‌ఎంఓలకు ప్రత్యామ్నాయాలు.

HMO ఎలా పనిచేస్తుంది

HMO అనేది ఒక వ్యవస్థీకృత ప్రభుత్వ లేదా ప్రైవేట్ సంస్థ, ఇది దాని చందాదారులకు ప్రాథమిక మరియు అనుబంధ ఆరోగ్య సేవలను అందిస్తుంది. ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యులు, క్లినికల్ సౌకర్యాలు మరియు నిపుణులతో ఒప్పందాలు కుదుర్చుకోవడం ద్వారా సంస్థ తన ఆరోగ్య ప్రదాతల నెట్‌వర్క్‌ను సురక్షితం చేస్తుంది. HMO తో ఒప్పందాలు కుదుర్చుకునే వైద్య సంస్థలకు HMO యొక్క చందాదారులకు అనేక రకాల సేవలను అందించడానికి అంగీకరించిన రుసుము చెల్లించబడుతుంది. అంగీకరించిన చెల్లింపు HMO తన నెట్‌వర్క్ నుండి అధిక నాణ్యత గల సంరక్షణను కొనసాగిస్తూ ఇతర రకాల ఆరోగ్య బీమా పథకాల కంటే తక్కువ ప్రీమియంలను అందించడానికి అనుమతిస్తుంది.

HMO చందాదారుల కోసం నియమాలు

సంస్థ యొక్క ప్రొవైడర్ల నెట్‌వర్క్‌లో వైద్య సేవలను పొందటానికి HMO చందాదారులు నెలవారీ లేదా వార్షిక ప్రీమియం చెల్లిస్తారు, కాని వారు HMO నెట్‌వర్క్‌లోని వైద్యుల నుండి వారి సంరక్షణ మరియు సేవలను స్వీకరించడానికి పరిమితం. ఏదేమైనా, అత్యవసర సంరక్షణ మరియు డయాలసిస్తో సహా కొన్ని అవుట్-నెట్‌వర్క్ సేవలను HMO పరిధిలో పొందవచ్చు.

ఇంకా, HMO కింద బీమా చేయబడిన వారు కవరేజీకి అర్హత పొందడానికి ప్రణాళిక యొక్క నెట్‌వర్క్ ప్రాంతంలో నివసించవలసి ఉంటుంది. HMO నెట్‌వర్క్ ప్రాంతం నుండి చందాదారుడు అత్యవసర సంరక్షణ పొందిన సందర్భాల్లో, HMO ఖర్చులను భరించవచ్చు. కాని అత్యవసర, నెట్‌వర్క్ వెలుపల సంరక్షణను స్వీకరించే HMO చందాదారులు దాని కోసం వెలుపల చెల్లించాలి.

తక్కువ ప్రీమియంతో పాటు, సాధారణంగా HMO తో తక్కువ లేదా తగ్గింపులు లేవు. బదులుగా, సంస్థ ప్రతి క్లినికల్ సందర్శన, పరీక్ష లేదా ప్రిస్క్రిప్షన్ కోసం కో-పే (సహ-చెల్లింపు) అని పిలువబడే మొత్తాన్ని వసూలు చేస్తుంది. HMO లలో సహ-చెల్లింపులు సాధారణంగా తక్కువ-సాధారణంగా, service 5, $ 10, లేదా సేవకు $ 20-తద్వారా జేబులో లేని ఖర్చులను తగ్గించడం మరియు HMO ప్రణాళికలను కుటుంబాలు మరియు యజమానులకు సరసమైనదిగా చేస్తుంది.

ప్రాథమిక సంరక్షణ వైద్యుడి పాత్ర

బీమా చేసిన పార్టీ HMO ప్రణాళిక ప్రకారం స్థానిక ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతల నెట్‌వర్క్ నుండి ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యుడిని (పిసిపి) ఎన్నుకోవాలి. ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యుడు సాధారణంగా ఆరోగ్యానికి సంబంధించిన అన్ని సమస్యలకు ఒక వ్యక్తి యొక్క మొదటి పరిచయం. అంటే బీమా చేసిన వ్యక్తి మొదట వారి పిసిపి నుండి రిఫెరల్ పొందకుండా నిపుణుడిని చూడలేరు.

అయినప్పటికీ, స్క్రీనింగ్ మామోగ్రామ్‌ల వంటి కొన్ని ప్రత్యేక సేవలకు రెఫరల్స్ అవసరం లేదు. పిసిపిలు సాధారణంగా బీమా చేసిన సభ్యులను సూచించే నిపుణులు హెచ్‌ఎంఓ కవరేజీలో ఉంటారు, కాబట్టి సహ-చెల్లింపులు చేసిన తర్వాత వారి సేవలు హెచ్‌ఎంఓ ప్రణాళికలో ఉంటాయి. ఒక ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యుడు నెట్‌వర్క్‌ను విడిచిపెట్టినట్లయితే, చందాదారులకు తెలియజేయబడుతుంది మరియు HMO ప్రణాళిక నుండి మరొక పిసిపిని ఎన్నుకోవాలి.

ఇష్టపడే ప్రొవైడర్ ఆర్గనైజేషన్ (పిపిఓ) వర్సెస్ హెచ్‌ఎంఓ

ఇష్టపడే ప్రొవైడర్ ఆర్గనైజేషన్ (పిపిఓ) అనేది వైద్య సంరక్షణ ప్రణాళిక, దీనిలో ఆరోగ్య నిపుణులు మరియు సౌకర్యాలు చందా ఖాతాదారులకు తక్కువ రేట్లకు సేవలను అందిస్తాయి. పిపిఓ వైద్య మరియు ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రదాతలను ఇష్టపడే ప్రొవైడర్లు అంటారు.

PPO పాల్గొనేవారు తమ నెట్‌వర్క్‌లోని ఏదైనా ప్రొవైడర్ సేవలను ఉపయోగించడానికి ఉచితం. నెట్‌వర్క్ వెలుపల సంరక్షణ అందుబాటులో ఉంది, అయితే ఇది బీమా చేసినవారికి ఎక్కువ ఖర్చు అవుతుంది. PPO కి విరుద్ధంగా, HMO ప్రణాళికలు పాల్గొనేవారు కేటాయించిన ప్రొవైడర్ నుండి ఆరోగ్య సేవలను పొందవలసి ఉంటుంది. PPO ప్రణాళికలు సాధారణంగా తగ్గింపులను కలిగి ఉంటాయి; HMO లు సాధారణంగా చేయవు.

రెండు కార్యక్రమాలు స్పెషలిస్ట్ సేవలను అనుమతిస్తాయి. ఏదేమైనా, నియమించబడిన ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యుడు తప్పనిసరిగా HMO ప్రణాళిక ప్రకారం నిపుణుడికి రిఫెరల్ అందించాలి. PPO ప్రణాళికలు పురాతనమైనవి మరియు వాటి వశ్యత మరియు తక్కువ జేబు ఖర్చులు కారణంగా-అత్యంత ప్రాచుర్యం పొందిన ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రణాళికలు. ప్రణాళికలు వారి ప్రొవైడర్ నెట్‌వర్క్‌ల పరిమాణాన్ని తగ్గించాయి మరియు ఖర్చులను నియంత్రించడానికి ఇతర చర్యలు తీసుకున్నందున అది మారుతోంది.

పాయింట్-ఆఫ్-సర్వీస్ (POS) వర్సెస్ HMO

పాయింట్-ఆఫ్-సర్వీస్ (POS) ప్రణాళిక ఒక HMO లాగా ఉంటుంది, దీనిలో ఒక పాలసీదారుడు ఇన్-నెట్‌వర్క్ ప్రైమరీ కేర్ వైద్యుడిని ఎన్నుకోవాలి మరియు నిపుణుల సేవలను కవర్ చేయాలనే ప్రణాళిక కావాలంటే ఆ వైద్యుడి నుండి రిఫరల్స్ పొందాలి. పాయింట్-ఆఫ్-సర్వీస్ ప్లాన్ కూడా పిపిఓ లాగా ఉంటుంది, ఇది నెట్‌వర్క్ వెలుపల సేవలకు ఇప్పటికీ కవరేజీని అందిస్తుంది, అయితే పాలసీదారు ఆ సేవలకు నెట్‌వర్క్ ప్రొవైడర్లను ఉపయోగించిన దానికంటే ఎక్కువ చెల్లించాలి.

అయినప్పటికీ, పాలసీదారుడు వారి ప్రాధమిక సంరక్షణ వైద్యుడి నుండి రిఫెరల్‌ను రిఫెరల్ పొందకపోతే రిఫెరల్‌ను పొందినట్లయితే, POS ప్రణాళిక నెట్‌వర్క్ వెలుపల సేవకు ఎక్కువ చెల్లిస్తుంది. POS ప్లాన్ కోసం ప్రీమియంలు HMO అందించే తక్కువ ప్రీమియంలు మరియు PPO యొక్క అధిక ప్రీమియంల మధ్య వస్తాయి.

POS ప్రణాళికలకు పాలసీదారు సహ చెల్లింపులు చేయవలసి ఉంటుంది, కాని నెట్‌వర్క్ సహ చెల్లింపులు తరచుగా అపాయింట్‌మెంట్‌కు కేవలం to 10 నుండి $ 25 వరకు ఉంటాయి. POS ప్రణాళికలలో ఇన్-నెట్‌వర్క్ సేవలకు తగ్గింపులు లేవు, ఇది PPO ల కంటే గణనీయమైన ప్రయోజనం.

అలాగే, POS ప్రణాళికలు దేశవ్యాప్తంగా కవరేజీని అందిస్తాయి, ఇది తరచూ ప్రయాణించే రోగులకు ప్రయోజనం చేకూరుస్తుంది. ఒక ప్రతికూలత ఏమిటంటే, POS ప్రణాళికల కోసం నెట్‌వర్క్ వెలుపల తగ్గింపులు ఎక్కువగా ఉంటాయి, కాబట్టి నెట్‌వర్క్ వెలుపల సేవలను ఉపయోగించే రోగులు ప్రణాళిక యొక్క తగ్గింపుకు చేరుకునే వరకు సంరక్షణ యొక్క పూర్తి ఖర్చును జేబులో నుండి చెల్లిస్తారు. అయినప్పటికీ, POS ప్లాన్ యొక్క నెట్‌వర్క్ వెలుపల సేవలను ఎప్పుడూ ఉపయోగించని రోగి దాని ప్రీమియంలు తక్కువగా ఉన్నందున HMO తో మంచిది.