వైద్య వ్యయ నిష్పత్తి (ఎంసిఆర్) నిర్వచనం

మెడికల్ కాస్ట్ రేషియో (ఎంసిఆర్) అంటే ఏమిటి?

వైద్య వ్యయ నిష్పత్తి ఆరోగ్య భీమా సంస్థ యొక్క ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులను దాని ఆదాయాలతో పోల్చడం. వైద్య ఖర్చు నిష్పత్తి భీమా యొక్క ఆర్థిక స్థితి యొక్క అనేక సూచికలలో ఒకటి. ఇది అన్ని ప్రధాన ఆరోగ్య సంరక్షణ సంస్థలచే వారు నిబంధనలకు కట్టుబడి ఉన్నారని మరియు వారి ఆర్థిక అవసరాలను తీర్చడానికి ఉపయోగిస్తారు.

దీనిని వైద్య సంరక్షణ నిష్పత్తి, వైద్య నష్ట నిష్పత్తి మరియు వైద్య ప్రయోజన నిష్పత్తి అని కూడా పిలుస్తారు.

మెడికల్ కాస్ట్ రేషియో (ఎంసిఆర్) వివరించబడింది

ఆరోగ్య బీమా కంపెనీలు తమ కస్టమర్ల నుండి లేదా బీమా చేసిన పార్టీల నుండి ప్రీమియంలు వసూలు చేయడం ద్వారా పనిచేస్తాయి. కొన్నిసార్లు ఈ ప్రీమియంలు నేరుగా బీమా చేసిన వ్యక్తుల నుండి వస్తాయి, అయితే చాలా తరచుగా అవి యజమాని-ప్రాయోజిత ప్రణాళికల నుండి వస్తాయి, ఇందులో ఒక వ్యక్తి ఉద్యోగి వార్షిక ఆరోగ్య బీమా ప్రీమియంలో కొంత భాగాన్ని మాత్రమే చెల్లించాల్సి ఉంటుంది.

మెడికల్ క్లెయిమ్ దాఖలు చేసే వరకు హెల్త్‌కేర్ సంస్థ ఈ నిధులను నిలుపుకుంటుంది. ఈ వాదనలు డాక్టర్ కార్యాలయాలు, ఆసుపత్రులు లేదా ఇతర వైద్య సంరక్షణ సౌకర్యాల సందర్శనల నుండి మరియు అనారోగ్యం నుండి ఎన్నుకోబడిన వైద్య విధానాలకు భిన్నమైన కారణాల వల్ల తలెత్తుతాయి. వారు ప్రిస్క్రిప్షన్లను మరియు కొన్ని సందర్భాల్లో, టెలి-హెల్త్ సేవలను కూడా కవర్ చేస్తారు.

పెద్ద యజమాని ప్రణాళికలకు ఆర్థిక ఆరోగ్యాన్ని సూచించడానికి వైద్య ఖర్చు నిష్పత్తి 85% లేదా అంతకంటే తక్కువగా ఉండాలి మరియు చిన్న యజమాని మరియు వ్యక్తిగత ప్రణాళికలకు 80% ఉండాలి. ఆరోగ్య భీమా తన ఆదాయంలో 85% ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులను భరిస్తుందని మరియు 15% వైద్యేతర ఖర్చులు, లాభాలు, ఓవర్ హెడ్ ఖర్చులు మరియు పెద్ద ప్రణాళికల కోసం సంస్థలో తిరిగి పెట్టుబడి పెట్టడం వంటివి అని ఇది సూచిస్తుంది. చిన్న మరియు వ్యక్తిగత ప్రణాళికల కోసం, నిష్పత్తి 80% మరియు 20% ఉండాలి (కొన్నిసార్లు దీనిని 80/20 నియమం అని పిలుస్తారు).

వైద్య వ్యయ నిష్పత్తిని ఎలా లెక్కించాలి

నిష్పత్తిని నిర్ణయించడానికి ఉపయోగించే గణన మొత్తం చెల్లించిన మొత్తం వైద్య దావాల ఖర్చు మరియు సర్దుబాటు చేసిన ఖర్చులు, తరువాత సేకరించిన మొత్తం ప్రీమియంతో విభజించబడతాయి. ఈ గణాంకాలు ఏటా ఆరోగ్య మరియు మానవ సేవల కార్యదర్శికి నివేదించబడతాయి.

పరిమితులు మించిపోతున్నాయని సూచించే ఏవైనా నివేదికలు మద్దతు నివేదికలు లేదా వినియోగదారులకు తగ్గింపు రుజువు ద్వారా మద్దతు ఇవ్వాలి. రిబేటుల అవసరం చాలా క్రొత్తది మరియు స్థోమత రక్షణ చట్టం (ACA) ను అధ్యక్షుడు బరాక్ ఒబామా సంతకం చేసినప్పుడు నిబంధనలలో వ్రాయబడింది.

స్థోమత రక్షణ చట్టం మరియు వైద్య వ్యయ నిష్పత్తి

సేకరించిన ప్రీమియంలలో ప్రతి $ 10 కు క్లెయిమ్‌లలో $ 8 చెల్లించే ఆరోగ్య బీమా క్యారియర్ వైద్య ఖర్చు నిష్పత్తి 80%. స్థోమత రక్షణ చట్టం ప్రకారం, ఆరోగ్య సేవలకు మరియు ఆరోగ్య సంరక్షణ నాణ్యతను మెరుగుపరచడానికి ఆరోగ్య భీమా క్యారియర్లు ప్రీమియంలో గణనీయమైన వాటాను కేటాయించాలని ఆదేశించారు. ఆరోగ్య భీమా ప్రొవైడర్లు సంరక్షణ నాణ్యతను మెరుగుపరిచే మరియు ప్రణాళికలో పాల్గొనేవారికి ఎక్కువ విలువను అందించే క్లెయిమ్‌లు మరియు కార్యకలాపాలకు 80% ప్రీమియంలను మళ్లించడం అవసరం.

ఒక బీమా సంస్థ అవసరమైన 80% ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చుల కోసం ఖర్చు చేయడంలో విఫలమైతే, అది అదనపు నిధులను వినియోగదారునికి తిరిగి ఇవ్వాలి. ఒక చారిత్రక ఉదాహరణగా, ACA క్యారియర్లు 2015 లో వినియోగదారులకు 9 469 మిలియన్ల రిబేటులను పంపిణీ చేశాయి. మొత్తంలో, ఫ్లోరిడా బీమా సంస్థలు 59 మిలియన్ డాలర్లకు పైగా చెల్లించాయి మరియు మిన్నెసోటా క్యారియర్లు ఎటువంటి రాయితీలు చెల్లించలేదు.